ANTALYA RUHBİLİM OKULU YUNUSLA TERAPİ AİLE BİLGİ FORMU |
Aile ve İletişim Bilgileri |
| Soyad : |
|
Telefon : |
|
| Anne Adı : |
|
Faks : |
|
| Baba: |
|
Adres : |
|
| E-posta: |
|
Çocuk Bilgileri |
| Hasta Adı : |
|
Yaş : |
|
| Doğum Tarihi : |
|
Boy : |
|
| Hastalık Adı : |
|
Kilo : |
|
Çocuk aşağıdaki konularda yardıma ihtiyaç duyuyor mu? |
| Tuvalet : |
|
Ayakta Durma : |
|
| Oturma : |
|
Giyinme : |
|
| Yemek Yeme : |
|
Yürüme : |
|
Lütfen Aşağıdaki Soruların Cevaplarını Yazınız.
|
Çocuk özel bir alete ihtiyaç duyuyor mu?
(Varsa ayrıntılar)
|
|
“Olmaz” dendiğinde çocuğun tepkisi ne olur ? |
|
Çocuk başını dik tutabiliyor mu? |
|
Çocuk yutabiliyor mu? |
|
Çocuk ilaç tedavisi görüyor mu? (Hangi ilaçları kullandığını, kullanılan ilaçların ne zaman, ne kadar arayla ve ne için, ne şekilde verildiğini ayrıntılı olarak yazınız. ) |
|
Çocuğun güçlü ve zayıf yanları nelerdir? |
|
Çocuk büyük hayvanlardan ve derin sudan korkar mı ? |
|
Çocuk yüzme biliyor mu? |
|
Çocuk deniz gözlüğü kullanabiliyor mu? |
|
Çocuk yabancıların kendisini tutmasına, kucaklamasına izin verir mi? |
|
Çocuğun görme özrü var mı? ( Varsa açıklayınız ) |
|
Çocuk duyabiliyor mu? |
|
Çocuk basit komutları uygulaya biliyor mu? |
|
Çocuk için amaçlarınız ve beklentileriniz nelerdir? |
|
Yunus Terapisi hakkında neler duydunuz? |
|
Bizim çalışmalarımıza nasıl ulaştınız? |
|
Daha önce ne gibi tedavi yöntemlerine başvuruldu? Sonuçları ne oldu? |
|
Çocuğun kardeşleri var mı? ( Varsa isimleri, cinsiyetleri, yaşlarını ve onların beklentilerini yazınız) |
|
Lütfen çocuk için uygun durumları seçiniz.
%0 Hiçbir Zaman - %25 Bazen - %50 Sıklıkla - %75 Oldukça - %100 Her Zaman
|
Fiziksel |
Sosyal / Duygusal |
Çocuk başını kontrol edebiliyor mu? |
|
Çocuk göz teması kurabiliyor mu? |
|
Çocuk yürüyebiliyor mu? |
|
Çocuk başkalarıyla etkileşime girebiliyor mu? |
|
Çocuk ağırlığını taşıyabiliyor mu? (vücut, kol, ayağını dayayabiliyor) |
|
Çocuk ailesinden veya bakıcısından ayrıldığında korku yaşıyor mu? |
|
Kollarını uzatabiliyor mu? |
|
Değişik ortamlara uyum sağlayabiliyor mu? |
|
Cisimleri kavrayabiliyor mu? |
|
|
|
Davranışlar |
Çocuk saldırgan davranışlar sergiliyor mu? |
|
İşaret dili kullanıyor mu? |
|
Çocuğun kendisine zarar veren davranışları var mı? (ısırma, tırmalama, vurma) |
|
Çocuğun başka iletişim biçimleri var mı? |
|
Öfke nöbetleri var mı? |
|
Varsa ne çeşit bir iletişim biçimi kullanıyor? |
|
Yabancıların kendisine dokunmasından (tutma, kucaklama) korkuyor mu? |
|
İsmiyle çağrıldığında cevap veriyor mu? |
|
Çocuk saldırgan davranışlar sergiliyor mu? |
|
Basit komutları uygulaya biliyor mu? |
|
-Sesler çıkarabiliyor mu? |
|
Çevresindeki değişiklikleri fark edebiliyor mu? |
|
Kelime veya cümle kurabiliyor mu? |
|
Güneş ışığı ve sıcağa aşırı duyarlı mı? |
|
Alerjileri var mı?: |
|
İletişim için lisan kullanabiliyor mu? |
|
Alerjilerl Varsa Belirtiniz |
|
Antalyada Nerede Kalacaksınız. |
|
Terapi düşündüğünüz tarihler ve eklemek istedikleriniz. |
|
|
|
|