Antalya Seelenwissenschaftschule  Familieninformations-Formular für die Delphintherapie
Familien und Kontakt Information 
Familienname :
Telefon :
Name der Mutter :
Faks :
Name des Vaters :
Adresse :
E-mail :
İnformationen über das Kind
Name des Krankenı :
Alter :
Geburtsdatum :
Grösse :
Name der Krankheitı :
Gewicht :
Braucht das Kind bei den unten aufgefürten Vorgaengen Hilfe?
Toilette :
Stehen :
Sitzen :
Anziehen :
Essen :
Laufen :
Bitte beantworten Sie nachfolgende Fragen !

Braucht das Kind Besondere Hilfen (bitte angeben, z.B, Gehhilfen)

Wie reagiert das Kind auf ein „NEİN“
Kann das Kind den Kopf aufrecht halten?
Kann das Kind schlucken?

Steht das Kind unter medikamentöser Behandlung? Welche Medikamente erhaelt es, zu welcher Zeit und wie viel auf welche Weise und zu welchem Zweck ?Bitte getrennt aufführen. 

Was sind die Staerken und Schwaechen des Kindes?
Hat das Kind Angst vor grossen Tieren und tiefem Wasser?
Kann das Kind schwimmen?
Kann das Kind eine Taucherbrille benutzen?
Gestattet das Kind Fremden es anzufassen und zu umarmen?
Hat das Kind Sehschwaechen (Wenn ja welche?)
Kann das Kind hören ?
Kann das Kind einfachen Anweisungen folgen?
Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für das Kind?
Woher haben Sie von Der Delphintherapie erfaheren?
Auf welche  Art haben Sie uns gefunden ?
Welche Therapiemethoden haben Sie vorher probiert? Was waren die Ergebnisse?
Hat das Kind Geschwister? (Wenn ja bitte Namen, Geschlecht und Alter und deren Erwartungen angeben. )

Bitte waehlen Sie die passende Bewertung für İhr Kind aus
0%Nie  - %25 Selten  - %50 Manchmal  - %75 Oft - %100 İmmer  
Körperlich
Sozial
Hat das Kind Kopfkontrolle?
 Stellt das Kind Augenkontakt her ?
Kann das Kind laufen?
 Kann das Kind mit Anderen Kontakt aufnehmen ?
Kann das Kind Schweres heben? (Halten Körper,Beine und Arme das Gewicht?)
 Hat das Kind Angst wenn es von der Familie oder Aufsichtspersonen getrennt ist?
Kann das Kind die Arme ausstrecken?
 Kann sich das Kind an eine veraenderte Umgebung anpassen?
Kann das Kind etwas Halten?
    
 Verhalten
Zeigt das Kind aggressive Verhaltensweisen?
 Benutzt das Kind Zeichensprache?

Ist das Kinda autoaggressiv (Beissen,Kratzen,Schlagen)

 Benutzt das Kind andere Verstaendigungshilfen?
İst das Kind jaehzörnig?
Wenn ja ,welche Verstaendigungshilfen?
Hat das Kind Angst wenn es von anderen berührt wird ?
 İAntwortet es wenn man den Namen ruft?
Zeigt es aggressives Verhalten ?
 Kann es klaren Befehlen folgen?
Gibt das Kind Laute von sich?
 Nimmt das Kind Veraenderungen seiner Umgebung wahr?
Bildet das Kind Wörter oder Saetze?
 Hat das Kind Probleme mit Licht und /oder grosser Hitze?
Besteht eine Allergie?
 Benutzt das Kind Sprache um Kontakt herzustellen?
Mögliche Allergien bitte angeben.
Wo wohnen Sie in Antalya ?
Was möchten Sie hinzufügen und wann möchten Sie an der Therapie teilnehmen ?